Deducible, copago y coseguro: qué paga usted, con ejemplos
Hasta cubrir el deducible, usted paga la cantidad permitida completa. Después paga un copago o un coseguro, hasta llegar al gasto máximo de bolsillo del año. Compare la factura con la explicación de beneficios antes de pagar.
Antes de cubrir el deducible, usted paga la cantidad total permitida por la visita (CuidadoDeSalud.gov, 22 de octubre de 2026).
Al llegar al gasto máximo de bolsillo, el plan paga el 100% de lo cubierto dentro de la red el resto del año (CuidadoDeSalud.gov).
La explicación de beneficios no es una factura. Muestra cuánto deben usted y su plan (CMS, 21 de mayo de 2026).
Medicaid no puede cobrar costos compartidos por emergencias, planificación familiar ni servicios del embarazo.
Una aseguradora con fondos federales le debe ayuda en su idioma sin costo.
Antes de pagar una factura médica, búsquela en la explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) que le manda su seguro. Si las cifras no coinciden, llame al número de su tarjeta del seguro. Pregunte cuánto de su deducible ya pagó este año.
Las palabras, como las define el gobierno
CuidadoDeSalud.gov define el deducible así (consultado el 22 de octubre de 2026):
"El monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar."
Deducible (deductible): Algunos planes tienen deducibles aparte, como uno para medicinas, y uno individual y otro familiar.
Copago (copay): "una cantidad fija" que paga por un servicio cubierto después de pagar su deducible.
Coseguro (coinsurance): "el porcentaje de los costos" de un servicio cubierto que usted paga después del deducible.
Prima (premium): lo que paga cada mes por el seguro, aparte del deducible, los copagos y el coseguro.
Red (network): los centros y proveedores que su seguro contrató.
Gasto máximo de bolsillo (out-of-pocket maximum): lo máximo que paga en un año del plan. La prima, lo que el plan no cubre y la atención fuera de la red no cuentan para ese límite.
Cantidad permitida (allowed amount): lo máximo que el plan paga por un servicio cubierto.
En un plan del Mercado, el gasto máximo de una persona no pasa de $10,600 en 2026 (CuidadoDeSalud.gov, 22 de octubre de 2026). En 2027 no pasa de $12,000 (CuidadoDeSalud.gov).
Cómo se suman en un año: tres ejemplos
Ejemplo con cifras inventadas. Imagine un plan con estas reglas:
Deducible: $1,500 al año.
Visita al médico: copago de $30, después del deducible.
Hospital: coseguro del 20%, después del deducible.
Gasto máximo de bolsillo: $5,000 al año.
Ejemplo 1 (cifras inventadas): una visita antes de cubrir el deducible
Es enero y no ha pagado nada del deducible. El médico, que está en la red, cobra $250. La cantidad permitida es $150.
Usted paga la cantidad permitida completa: $150.
El plan paga: $0.
Deducible pendiente: $1,500 menos $150 = $1,350.
La diferencia, $250 menos $150 = $100, no le toca: un proveedor de la red no puede cobrársela por un servicio cubierto (CuidadoDeSalud.gov).
Ejemplo 2 (cifras inventadas): una visita después de cubrir el deducible
Es junio y ya pagó los $1,500 del deducible. La cantidad permitida de la visita es $150.
Usted paga el copago: $30.
El plan paga: $150 menos $30 = $120.
Ejemplo 3 (cifras inventadas): una hospitalización que llega al gasto máximo
Otro año, mismo plan, sin nada pagado todavía. La cantidad permitida de la estancia en el hospital es $40,000.
Primero, el deducible: $1,500.
Lo que queda: $40,000 menos $1,500 = $38,500.
Su coseguro: 20% de $38,500 = $7,700.
Deducible más coseguro: $1,500 más $7,700 = $9,200.
Pero su gasto máximo es $5,000, así que usted paga $5,000.
El plan paga: $40,000 menos $5,000 = $35,000.
Por el resto de ese año, el plan paga el 100% de lo cubierto dentro de la red (CuidadoDeSalud.gov). La prima mensual sigue aparte.
Lo que no pasa por el deducible
CuidadoDeSalud.gov lo dice así (consultado el 22 de octubre de 2026):
"La mayoría de los planes de salud deben cubrir un conjunto de servicios preventivos, como pruebas de detección, sin costo para usted."
Con un proveedor de la red, agrega (CuidadoDeSalud.gov):
"En la mayoría de los casos, no pagará un copago o coseguro por ciertos servicios preventivos, como vacunas y pruebas de detección, incluso si no alcanzó su deducible."
Y advierte: "$0 costo no está garantizado en todos los casos" (CuidadoDeSalud.gov). Muchos planes pagan otros servicios antes del deducible; pregunte cuáles.
Si tiene Medicaid, la regla federal 42 CFR 447.56 lo protege. No le pueden cobrar costos compartidos (cost sharing) por estos servicios:
Servicios de emergencia.
Planificación familiar, incluidos los anticonceptivos.
Servicios relacionados con el embarazo.
Servicios preventivos para menores de 18 años.
Tampoco se cobran a los menores de 18 años en ciertos grupos que todo estado debe cubrir. Lo que paga todo el hogar no puede pasar del 5% del ingreso familiar. Cada estado fija sus montos; pregunte a su plan de Medicaid.
Si tiene Medicare, se usan las mismas palabras. Medicare.gov da este ejemplo de coseguro en la Parte B (Medicare.gov, 22 de octubre de 2026). Un servicio cuesta $100, Medicare paga $80 y usted $20 (Medicare.gov).
Cómo leer la EOB junto a la factura
La explicación de beneficios "No es una factura", según CMS (21 de mayo de 2026). Muestra los cargos de su visita y cuánto deben usted y su plan. Póngala junto a la factura y compare cada línea:
La fecha y el servicio deben ser los mismos.
"Cargos del proveedor" es lo que pidió el médico. "Cargos permitidos" es la cantidad permitida.
"Copago", "Deducible" y "Coseguro" dicen por qué parte le toca a usted.
"Lo que adeuda" debe ser igual a lo que pide la factura. Si ya pagó algo en la visita, réstelo.
Si la factura y la EOB no coinciden
Conserve la factura y llame a su plan de salud (CMS, 21 de mayo de 2026). Pida al proveedor la factura detallada (itemized bill), con cada cargo; los pasos están en nuestra guía de facturas de hospital. Si el plan se niega a pagar, usted tiene derecho a apelar y a que un tercero revise la decisión (CuidadoDeSalud.gov).
Su derecho a recibir los papeles en español
Una aseguradora que recibe fondos federales le debe ayuda en su idioma. Esa ayuda es sin costo para usted. Puede incluir la traducción escrita de documentos.
La EOB debe traer un aviso de esa ayuda, en inglés y en al menos 15 idiomas del estado. Llame y pida su EOB y su póliza en español.
Qué decir al seguro
"¿Cuánto de mi deducible ya pagué este año?"
"¿Cuánto me falta para el gasto máximo de bolsillo?"
"¿Este proveedor está en la red?"
"¿Esta visita lleva copago o coseguro? ¿Antes o después del deducible?"
¿Qué es el deducible? Lo que usted paga por servicios cubiertos antes de que pague el seguro (CuidadoDeSalud.gov).
¿Qué es mejor, copago o coseguro? No se escoge. El plan dice cuál aplica a cada servicio. El copago es fijo; el coseguro es un porcentaje y crece con la cuenta.
¿Cuánto pago si no he cubierto el deducible? La cantidad permitida completa (CuidadoDeSalud.gov). Se exceptúan los preventivos y lo que su plan pague antes del deducible.
Solicite en el portal de su estado, por teléfono o en una oficina, en cualquier mes. Tenga los ingresos de todos antes de impuestos, conteste cada carta antes de su fecha y cuente 45 días para la decisión. Si solicita antes de 2027, Medicaid puede pagar hasta tres meses atrás.
Tres genéricos comunes pueden costarle de $9 a $24 al mes si sabe dónde pedirlos. Precios publicados de Cost Plus Drugs, Walmart y farmacias de clínicas, los programas que regalan medicinas de marca y qué decir en el mostrador.
Con ingresos bajos, una visita al dentista en un centro de salud puede costar de $5 a $55, y una limpieza en una escuela de higiene dental, unos $20. Estos son los precios publicados, qué hacer según lo que le pasa y cómo pedir el suyo.
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