Medicaid le negó un servicio o la cobertura: cómo apelar

Si el estado le negó o le quitó Medicaid, pida una audiencia imparcial (fair hearing) antes de la fecha límite de la carta. Su estado fija el plazo, hasta 90 días desde que le mandó el aviso. Si su plan de Medicaid le negó un servicio, una medicina o un referido, apele primero al plan. Tiene 60 días.

Primero: lea la carta y vea quién decidió

La decisión del estado llega por escrito, en lenguaje claro y accesible si usted no domina el inglés. Debe decir qué van a hacer, desde qué fecha, por qué, cómo apelar y cuándo sigue su Medicaid.

Mire quién firma:

• El estado o el condado (le negaron la solicitud o le cortaron la cobertura): pida la audiencia imparcial.
• Su plan de salud (le negaron una cita, una medicina, un referido o una cirugía): apele primero al plan. La audiencia del estado viene después de la respuesta del plan.

Si le quitaron Medicaid porque no devolvió el formulario de renovación, lea cómo renovar Medicaid sin perder la cobertura.

Si el estado le negó o le quitó Medicaid

Tiene derecho a una audiencia si el estado le negó la cobertura o un servicio, o no contestó a tiempo.

El aviso de un corte llega al menos 10 días antes. Pida la audiencia antes de esa fecha.

Si la pide a tiempo, no pueden quitarle los servicios hasta la decisión. La excepción: si el único tema es la ley, pueden cortarlos. Si usted pierde, el estado puede cobrarle lo que recibió por seguir.

Si la fecha ya pasó, pídala igual. Hasta 10 días después del corte, el estado puede devolverle los servicios, sin estar obligado.

El estado tiene 90 días desde que recibe su pedido para la decisión final. Puede tardar más si usted pide una demora. Si su salud no puede esperar, pida una audiencia acelerada (expedited fair hearing) en la misma solicitud.

Si su plan de salud le negó un servicio o una medicina

Si usted tiene un plan de salud de Medicaid (managed care), hay dos pasos, en este orden:

1. Apelación al plan. Tiene 60 días calendario desde la fecha del aviso del plan. Hay una sola apelación, por teléfono o por escrito.
2. Audiencia del estado. Solo después de que el plan confirme su negativa. Su estado le da entre 90 y 120 días desde la carta del plan.

El plan decide en 30 días calendario o menos. Si esperar pone en serio riesgo su vida o su salud, pida una apelación urgente: 72 horas. Si el plan no contesta a tiempo, puede ir directo a la audiencia.

Pida copia de su expediente y de los criterios del plan. Es sin costo.

Para seguir con un servicio que el plan le cortó o redujo, pídalo dentro de 10 días calendario desde el aviso. Si la fecha del corte es más tarde, tiene hasta esa fecha. Esto aplica a servicios que su médico ordenó y que ya estaban aprobados.

Si el plan confirma el corte, pida la audiencia y que siga el servicio dentro de 10 días. Si pierde, el plan puede cobrarle lo que recibió en ese tiempo.

En la audiencia

Puede ir solo o con un abogado, un familiar o un amigo. El intérprete y la traducción son sin costo para usted. La información de la audiencia debe llegarle en su idioma. Diga su idioma al pedir la audiencia.

Ayuda gratis

El buscador de la Legal Services Corporation (LSC) encuentra ayuda legal gratis cerca de usted. Atienden a hogares con ingresos de hasta el 125% del nivel federal de pobreza, con excepciones.

A quién llamar:

• California: División de Audiencias del Estado, (800) 743-8525. Diga su idioma y le ponen intérprete.
• Texas, plan de Medicaid: Ombudsman de Managed Care, 866-566-8989.
• Texas, otros problemas con HHS: Oficina del Ombudsman, 877-787-8999.
• Nueva York: Línea de Ayuda de Medicaid, (800) 541-2831.
• Florida: después de hablar con su plan, Línea de Ayuda de Medicaid, 1-877-254-1055.
• Illinois, servicios médicos: Oficina de Audiencias de HFS, 1-855-418-4421. La apelación en línea está en ABE.

En California, quien perdió Medi-Cal en la renovación tiene 120 días para pedir la audiencia, hasta nuevo aviso.

Si la decisión es del Mercado

Una negativa del Mercado de seguros médicos (Marketplace) se apela aparte, en CuidadoDeSalud.gov. Tiene 90 días desde su Aviso de Elegibilidad. En Alabama, Alaska, Missouri, Montana, Carolina del Norte, Virginia Occidental y Wyoming, ahí también se apela una negativa de Medicaid o CHIP.

Qué escribir en la carta

Copie, llene, firme y guarde una copia.

Fecha: [fecha]. Me llamo [nombre]. Mi número de Medicaid es [número]. Mi dirección es [dirección] y mi teléfono es [número]. Recibí un aviso con fecha [fecha del aviso] de [estado o nombre del plan]. Apelo esta decisión: [lo que le negaron o cortaron]. No estoy de acuerdo porque [motivo]. Pido que continúen mis beneficios mientras se decide. Necesito un intérprete de español en la audiencia y en las llamadas. Firma: [su firma].

Qué decir

• "Quiero apelar esta decisión (I want to file an appeal)."
• "Quiero una audiencia imparcial (fair hearing)."
• "Pido que continúen mis beneficios mientras se decide (continuation of benefits)."
• "Mi salud no puede esperar. Pido una apelación urgente (expedited appeal)."

Anote el día, la hora y el nombre de quien le atendió.

Preguntas

"Medicaid me negó, ¿qué hago?"

Si la carta es del estado, pida una audiencia imparcial antes de la fecha límite. Si es de su plan, apele al plan.

"¿Cuántos días tengo para apelar Medicaid?"

Ante su plan, 60 días. Ante el estado, el plazo de su carta, hasta 90 días.

"Audiencia imparcial Medicaid": ¿cómo funciona?

Es la revisión de su caso por el estado. Puede llevar a alguien que le ayude y pedir intérprete.

Qué hacer ahora

• Si aún no tiene Medicaid, lea cómo solicitar Medicaid en su estado.
• Si no le dieron intérprete, vea cómo presentar una queja.
• Más frases en nuestra página Qué decir, sus derechos y el glosario.